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　　始终将促进公平可及贯穿医保制度建设的全过程，制度覆盖更加全面。深入实施全民参保计划，建立居民医保参保激励约束机制，全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在99%以上。待遇保障更加公平适度，全面实施医保待遇清单制度，健全基本医保筹资和待遇调整机制，建立健全职工医保门诊共济保障机制，完善大病保险和医疗救助制度，优化生育保险制度，规范门诊慢特病管理制度，鼓励发展普惠型商业健康保险，地区间、群体间保障差异逐步缩小，职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%以上。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。按国家部署稳步推进长期护理保险制度试点，累计享受待遇7.5万人，基金支出超14亿元。

　　坚持运用法治思维和法治方式推动医保各项工作，2022年省政府发布了我省医保领域第一部政府规章《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》。《江西省医疗保障条例》立法工作正在稳步推进。行政监管、经办核查、基金监测“三位一体”的医保基金监管工作机制更加完善，联合查处工作机制逐步健全，针对定点医药机构的日常巡查、专项检查、飞行检查的立体化监管体系全面构建。“十四五”期间，全省累计追回医保基金61.68亿元。连续五年组织开展医保基金监管集中宣传月活动，举办两届“我们都是守护者”宣传活动，不断筑牢医保基金监管的社会防线。

　　始终将基金安全作为医保事业的生命线。省政府办公厅印发了《关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施意见》。我局会同省财政、税务部门出台了《江西省基本医疗保险基金省级统筹调剂管理暂行办法》，我省医保基金管理实现了省级统筹调剂。完善预算执行监督制度，建立医保基金预算绩效管理体系，打造“1+4+N”医保基金监测工作机制，搭建基金健康体检模型系统，基金运行管理水平稳步提升。开展医保反欺诈大数据应用监管和智能监管改革2项国家试点，筑牢事前事中事后全流程智能监管防线。“十四五”期间，全省通过大数据赋能追回、拒付医保基金超1.7亿元。2024年，全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入768.07亿元，占当年GDP比重约为2.25%；总支出711.63亿元，占当年GDP比重约为2.08%；基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存922.34亿元。职工医保统筹基金、居民医保基金累计结余可支付月数分别达到20.34个月、9.70个月，基金运行安全平稳可持续。

　　始终自觉将医保工作融入发展大局，持续推进医保支付方式改革，引导医疗机构从“规模扩张”向“内涵式发展”转变，实现所有统筹区及医疗机构全覆盖，病种、医保基金覆盖率分别为92.09%、87.38%。建立医保药品目录动态调整机制，积极破解谈判药品“进医保易、进医院难”问题。“十四五”期间，218个本省中药饮片、268个医疗机构制剂、4633个医疗服务项目、3841个有“医保通用名”的医用耗材纳入我省医保支付范围；394种国家谈判药品遴选纳入我省“双通道”药品管理目录。持续深化药品医用耗材集中带量采购改革和医疗服务价格改革，群众用药负担切实减轻，医疗新技术和医务人员技术劳务价值得到充分体现。

　　一是实现基本医疗有保障。为适应人口流动变化，放开参保户籍限制，完善了覆盖全民的职工医保和城乡居民医保制度。普通门诊有保障。为方便参保居民“小病不出村，大病不出县”，我省居民在基层定点医疗机构或县中医院接受门诊治疗，可按规定享受50%左右的统筹基金报销。自2023年起，建立健全职工医保门诊共济保障机制，实现个人账户在亲属间就医购药、代缴居民医保费共济使用。门诊共济保障机制实施3年以来，全省共济基金支付达8973.12万人次72.99亿元。进一步将职工纳入门诊统筹保障范围，报销比例为60%左右，考虑到退休人员有更多的就医需求，予以5个百分点的倾斜支付，补齐了广大职工门诊保障短板。门诊慢特病有保障。针对部分患者深受慢性病、特殊病的困扰，我省自2024年起，实施统一的门诊慢特病管理办法、病种目录和认定标准，将病种目录拓展至67种，包括35种基本病种和32种拓展病种，其中基本病种全部纳入各地保障范围，放开慢病患者在基层定点医药机构就医购药，让慢性病、特殊病有地方看、看得起。政策实施后，2024年，全省门诊慢特病就诊人次达3300万人次，同比增长28%；门慢医保支付116.2亿元，同比增长21.27%。住院有保障。一是基本医保“第一道保障线”先报销。参保群众因突发疾病住院产生的医疗费用，达到起付线后可纳入基本医保报销，2024年居民（政策范围内）报销比例达到71.29%，略高于全国平均水平；2024年职工（政策范围内）报销比例达到84.4%，与全国平均水平基本持平，年度最高支付限额达到10万元。二是大病保险“第二道保障线”再报销。对于一些因大病、重病产生的高额医疗费用，在基本医保报销的基础上，达到起付线后，还可进一步予以大病保险报销，年度最高封顶线万元。

　　二是夯实医疗救助托底保障。脱贫攻坚过渡期内，我省完善了医疗救助制度，将民政、农业农村部门认定的困难群众划分为四类救助对象，实施分类资助参保和分层救助，有效防止因病返贫致贫。一是资助参加城乡居民医保，对一类救助对象如特困、孤儿予以全额资助，对二类救助对象如低保对象、监测对象按每人每年320元的标准予以定额资助；二是落实分层救助，救助对象住院达到起付线后，均可按规定享受医疗救助“第三道保障线%，年度最高支付限额不低于2万元。2024年，全省资助参保近175万人，相比2021年增长2倍；医疗救助近千万人次，救助支出近30亿元，相比2021年增长58.42%。

　　一是坚持重拳打击，持续强化“不敢骗”的震慑效应。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦违法违规使用医保基金问题的重点领域与关键环节，全面排查整治，依法惩治欺诈骗保及各类违法违规行为，今年全省已检查定点医药机构2.6万家，解除、中止定点协议2286家，移交移送案件线亿元。创新开展省级飞行检查，充分运用大数据筛查技术和“四不两直”检查方式，分2批组织80个小分队共1000余人次，赴11个设区市开展现场检查，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体的全覆盖。强化行刑衔接，联合公安机关建立“信息互通、案件协查”工作机制，推动案件线索双向通报、联合惩戒，全省共破获欺诈骗保类刑事案件122起，抓获犯罪嫌疑人271人，打掉犯罪团伙41个，追赃挽损达2713.03万元。

　　二是强化智能监管，不断完善“不能骗”的防控体系。我省医保部门积极创新监管方式，强化大数据监管应用，筑牢事前事中事后相结合的监管技术防线。推进医保反欺诈大数据应用监管，部署应用团伙性欺诈骗保行为时空分析、分解住院、体检式住院、门诊慢特病异常、高频就诊监测、“回流药”串换项目分析6个大数据模型，精准打击医保领域违法违规行为，推动数字化创新与反欺诈手段深度融合。开展智能监管改革，跟进国家部署动态增补智能监管规则库和知识库，全省建立智能监管规则298条，规则明细55万余条，积极推动定点医药机构嵌入医保监管规则，帮助定点医药机构主动加强内控管理。通过大数据赋能，累计追回医保基金1.7亿元。

　　三是健全长效机制，加快构建“不想骗”的制度防线。紧盯制约长效化监管的瓶颈，以制度建设为抓手，着力构建权责清晰、流程规范、约束有力的长效治理体系。建立医保支付资格管理制度，在全国首批出台医保支付资格管理实施细则与经办规程，稳妥实施“驾照式记分”管理，推动基金监管延伸至具体违规人员，从源头防范基金违规使用风险。完善医保信用监管体系，加快完善基金监管信用管理机制，探索建立定点医药机构信用监管负面清单，推进分级分类监管，推动形成以信用为基础的长效监管模式。强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，加大典型案例曝光力度，持续营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

　　随着改革深入推进，我省在住院方面已形成按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，在门诊方面通过建立医共体按人头总额打包付费、日间医疗按病种付费等支付方式，改变传统按项目付费模式，旨在提高医保基金使用效率、规范诊疗行为并减轻患者医药费用负担。自2021年以来，总计向2.23万家定点医疗机构支付医保基金2578.47亿元（其中：住院1883.95亿元，门诊694.52亿元），赋能我省定点医疗机构高质量发展。我省医保部门实施改革的主要举措有：

　　五是建立健全数据工作组机制、意见收集反馈机制、协商谈判机制，不断加强医保与医疗之间的协同。12个统筹区均建立了由医保和医疗机构共同组成的“医保数据工作组”，通过月告知、季公布、年通报该统筹区基金运行情况、基金使用效率、存在的问题以及工作中的短板，提升医保工作透明度，引导医疗机构优化诊疗服务行为。同时，主动面向医疗机构、医务人员收集意见并及时反馈，减少意见分歧，增进理解与协同；同时邀请医疗机构、行业学会协会直接参与DRG/DIP支付核心要素的确定，吸纳各方智慧，齐心协力共同推进按病种付费改革。

　　一是夯实体系，推动医保服务进乡入村。大力推进医保经办机构建设，按照“1+3+5”思路，搭建服务大厅一个主阵地，铺开“政务服务站点、两定医药机构、金融机构网点”三条延伸线，构建省市县乡村五级医保经办管理服务体系。大力推进医疗保障服务下沉，全省125个县级以上医保经办服务大厅、所有乡镇（街道）政务服务中心和村（社区）便民服务站均可提供医保服务，确保“乡有窗”“村有点”，方便群众在“家门口”享受医保服务。

　　二是打通壁垒，推动经办渠道多元融通。线下“一窗办”，统一全省经办大厅标识、便民配置、场所设施，前台不区分事项受理，后台精准分类审批。统一全省医保经办政务服务事项清单，实现事项名称、编码、材料、时限、环节和标准“六统一”。建立全省医保“好差评”制度，将“评价器”主动送到群众手中，累计收到办事群众“好差评”反馈1805万条，好评率达99%以上。线上“轻松办”，加快建设江西智慧医保APP方便群众“网上、掌上”好办速办，设立家庭共济、关系转移、待遇认定等10个特色专区，26项医保服务事项线亿人次。推进线上渠道“适老化”改造，开通亲情代办功能，直系亲属绑定后可代办17个高频事项，满足老年群体需求。跨部门“高效办”，落实国家和我省部署的医保领域“高效办成一件事”重点事项清单44项，协同相关部门打通数据壁垒，推动跨部门联办事项顺畅流转。参保群众通过江西政务服务网“高效办成一件事”专区，办理城乡居民参保缴费、生育保险报销等医保牵头“一件事”12.3万件，实现“一表申请、一窗受理、一网通办”，减轻跨部门跑腿负担。

　　三是提质扩容，推动异地就医便捷可及。待遇方面，实施省内无异地政策，执行全省统一的医保报销目录，不提高起付线、不降低报销比例，与参保地同级医疗机构享受同等待遇。服务方面，不断扩大异地定点医疗机构覆盖范围，目前全省共有2.9万家定点医药机构可提供异地就医直接结算服务。结算方面，跨省异地就医实现普通门诊、10种门诊慢特病直接结算，省内异地就医新增5种就医类型直接结算。我省参保人省内和跨省异地就医直接结算人次从2021年的176.22万人次增加到2025年三季度的1687.57万人次，增长了9.58倍，跨省异地就医住院费用直接结算率达到90%以上，以更加优质高效便捷的医保公共服务，不断增强参保群众的获得感和满意度。

　　一是集采品种数量居全国前列。根据国家医保局有关通报，2024年我省药品和医用耗材集采品种数分别居全国第7位和第4位。今年我省缩短集采各环节间隔时长，加速中选结果落地，1—10月新增落地执行了13批419个药品、12批25类医用耗材和4类体外诊断试剂。全省累计落地执行39批次1455个药品、51批次94类医用耗材和15类体外诊断试剂，远超“十四五”“集采药品品种数达500种、高值医用耗材品种数达5类”的目标。今年1—10月，全省公立医疗机构集采药品、医药耗材的采购金额占省招采平台总采购金额的比重由2024年的27.89%、11.05%分别跃升至40.02%、22.69%，实现了集采落地执行批次数、品种数、落地时效、采购金额占比快速提升。

　　二是集采药品“三进”经验在全国推广。2024年8月，我省以省域为单位开展集采药品进基层、进药店、进民营医院的“三进”工作，得到了社会各界的肯定和认可。今年，我省又在2024年工作的基础上，进一步以“三医”协同和治理为切入点，着力推进集采药品“三进”工作走深走实。截至10月底，全省共15060家基层医疗机构、446家民营医疗机构、6933家零售药店自愿申请参加，医保定点医药机构覆盖率76.98%，提前完成2025年70%覆盖率的目标任务，正在向着2026年80%覆盖率的目标迈进。“三进”品种涵盖了725家企业的754个品种2489个产品，实施一年来仅江西省招采平台采购金额达2.07亿元。广大群众在家门口就能买到质优价宜的集采药品，唱响了“集采药三进，方便又放心”的工作品牌。

　　三是深化医保数智赋能。我们聚焦医保数据应用核心场景，持续推动数据价值精准释放。比如，我们全面推广医保码全流程应用，省内全部定点医药机构均已实现就医买药扫码结算；我们深入推进“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新参保数据4059万余条，赋能基层针对性提升参保工作实效；我们强化药品追溯码应用，累计采集39.07亿条追溯信息，有效防止假药、回流药流入市场；我们推动药品云平台和比价小程序上线，让群众看病买药更明白、更放心。

　　一是完善生育保险制度。全面推动我省生育保险和职工基本医保合并实施，扩大生育保险覆盖面，在全国率先将灵活就业人员纳入生育保险保障范围。灵活就业人员参保后与在职职工同等享受生育津贴等生育保险待遇，男职工的未就业配偶的生育医疗费用也可按规定纳入报销。为确保生育津贴及时足额发放，我省全面实现生育津贴直接发放给职工个人，压缩过去“生育津贴由单位到个人”的中间环节。生育津贴按98天支付，不设结婚证、生育服务证等限制性材料。同时为倡导优生优育，对符合计划生育政策规定的女职工，增加60天奖励津贴。截至目前，全省生育保险参保人数427.1万人，其中包括灵活就业人员11.11万人。

　　三是落实生育支持配套措施。我们推动实施“资助新生儿参加基本医保”民生实事，对2024年及以后出生的新生儿，其3岁以内（含3岁），由财政全额资助参加城乡居民医保，实现新生儿出生即参保、即享受待遇。截至目前，全省资助新生儿参保人数达51.93万人。规范整合辅助生殖类和产科类医疗服务价格项目，拓宽生育支付范围，将“无痛分娩”涉及的3个项目纳入甲类支付范围，将“取卵术”“人工受精”等9个辅助生殖类医疗服务项目纳入乙类支付范围。推动医保领域“高效办成一件事”，比如针对新生儿参保登记，实现赣服通线上“一键办理”；针对生育费用零星报销、生育津贴支付等生育事项，实现“一月内通办”。